Le système de santé publique 100 % gratuit de Maurice est unique au monde. À tel point qu?Indiens, Pakistanais, Malgaches, Comoriens et Seychellois n?hésitent pas à payer un billet avion pour se faire soigner aux frais des contribuables mauriciens. Et ces soins vont parfois jusqu?à des chirurgies lourdes. Partout ailleurs, les malades payent, selon leurs revenus. Et les choses pourraient aller dans la même direction à Maurice.

Le Fonds monétaire international (FMI) a recommandé l?introduction d?un user fee pour l?utilisation des services de santé publique. Service qui coûte Rs 4 milliards par an aux contribuables. Une contribution minime d?une centaine de roupies à travers une assurance maladie nationale fait en ce moment l?unanimité au sein du corps médical.

Le gouvernement ne veut pas se prononcer, bien que le Premier ministre évoquait, dès novembre dernier, la nécessité d?une assurance maladie pour éviter qu?il y ait une médecine à deux vitesses à Maurice. ?Offrir des injections pour empêcher que des diabétiques ne deviennent aveugles est au-dessus des moyens du gouvernement. Même le gouvernement britannique, à travers le National Health Service, ne peut payer ces médicaments. Seuls les riches peuvent se les payer en Angleterre. C?est pourquoi je préconise l?assurance maladie aux Mauriciens. Je tiens à préciser que mon gouvernement compte malgré tout assurer et renforcer la médecine de base et les services de santé offerts?, avait ainsi déclaré le Premier ministre, Navin Ramgolam en novembre dernier à l?express.

Le Premier ministre estimait en effet que les traitements et les médicaments high-tech qui arrivent à réaliser des miracles sur les malades sont de plus en plus coûteux. Il faisait état de ses sentiments vis-à-vis du développement de la médecine à deux vitesses, que les États-providence arrivent difficilement à financer, à la suite d?une conférence donnée à l?université de Maurice sur la rétinopathie et la maculopathie diabétique par un spécialiste britannique, le Dr Philip Hykin.

L?État doit imposer ses normes

Or, Maurice s?engage de plus en plus dans la médecine high-tech, c?est-à-dire les soins tertiaires, avec entre autres le développement du centre de cardiologie qui sera en mesure d?opérer le c?ur des bébés, la vitrectomie (opération des yeux au laser pour laquelle les Mauriciens sont envoyés en ce moment en Inde) et un éventuel développement de la neurochirurgie pour que tous types d?accidents cerébrovasculaires et les traumatismes crâniens puissent être traités à Maurice, y compris la réalisation des angiographies du cerveau.

Or l?angiographie du cerveau, en cas d?attaque cérébrovasculaire ou de traumatisme crânien résultant des accidents, est aujourd?hui disponible à ceux qui peuvent payer. Cette angiographie est réalisée avec un scanner 64 barrettes qui a coûté Rs 44 millions et qui est déjà en utilisation dans une clinique privée. Prix de l?angio du cerveau : Rs 15 000.

Toutefois, les techniciens de la santé publique estiment qu?il ne faut pas laisser le monopole aux cliniques privées qui pourrait demain faire la pluie et le beau temps devant l?absence des grands moyens et des équipements high-tech dans les hôpitaux.

Le cardiologue Rodolfo Neirotti de Harvard, qui était venu pratiquer des opérations à c?ur ouvert sur des enfants mauriciens le mois dernier, nous mettait en garde contre toute absence du gouvernement dans le secteur de la médecine high-tech. Selon lui, c?est l?État qui doit prendre les devants et imposer ses normes aux cliniques privées. Il ne faut pas laisser champ libre à ces cliniques, confiait-il.

Or, certaines cliniques privées sont d?ores et déjà dénoncées par des médecins, y compris ceux qui ne pratiquent que dans les cliniques privées. (Voir hors-texte).

Ainsi, un système d?assurance maladie nationale sera un mal nécessaire. Nécessaire pour améliorer et développer le système, mais aussi pour éviter que tout notre système de santé ne s?écroule affirme le Dr Sungkur, ex-directeur exécutif du ministère de la Santé. Mais quel système choisir ? Quelles améliorations apporter ? Quels sont les secteurs qui demandent un développement urgent ? État des lieux du système de santé mauricien et des systèmes dans certains autres pays.

Raj JUGERNAUGH

Les différents systèmes de santé payants à travers le monde

?Même le mendiant, même celui qui vit et dort sur le trottoir doit payer quand il entre à l?hôpital en Inde. Bien sûr il ne paye qu?un ?token sum? de Rs 5, mais il doit payer dans les hôpitaux indiens qui pratiquent ce qu?on appelle un ?dual system??, nous indique le

Dr Prithviraj Ramputty qui a fait ses études dans un centre hospitalier universitaire indien où il a exercé avant de gagner Maurice. Ainsi, une fois à l?hôpital, les malades payent, dans la plupart des hôpitaux, pour leur seringue, leur perfusion, les médicaments, etc. L?argent payé par ceux qui ont les moyens est en fait utilisé pour ?cost subsidise? les pauvres. Quoi qu?il en soit, la qualité du service pour les payants dépasse largement celle de Maurice, principalement en ce qui concerne les ressources humaines, car l?Inde ne manque pas de médecins et d?infirmiers très qualifiés. La Grande-Bretagne possède également un service payant à travers le National Health Service. Tous ceux qui travaillent doivent contribuer à ce fonds et ceux qui sont au chômage doivent acheter ce qu?ils appellent des ?stamps? déductibles de leurs allocations chômage. La France a un système de cotisation à travers la Sécurité sociale et tous ceux qui travaillent ainsi que les étudiants contribuent et sont couverts. Les soins et les médicaments sont remboursés à 100 % aux chômeurs, étudiants, etc. En Égypte, la santé est gratuite en ce qui concerne les soins primaires et secondaires, mais pour les soins tertiaires, les malades doivent encourir des frais. Par exemple, pour une opération cardiaque, ils doivent payer les consommables.

Combien ça coûte dans nos hôpitaux

Le Mauricien n?a aucune idée de ce que coûtent les soins qui lui sont prodigués dans les hôpitaux. Le ministère n?a également aucune étude détaillée. Mais pour certains types de soins, surtout les soins tertiaires, le gouvernement a des chiffres. Ainsi, une session de dialyse coûte environ Rs 4 000 par session par malade. Ceux atteints de déficience rénale ont besoin d?environ trois sessions de dialyse par semaine.

L?Etat dépense plus de Rs 120 millions par an pour dialyser environ 700 personnes et avait essayé d?introduire un ?user fee? pour ce service. On réclamait Rs 200 à Rs 300 par session. Mais cette politique a dû être abandonnée car la plupart de ceux qui se faisaient dialyser ne pouvaient payer et couraient à une mort certaine sans dialyse. Ce sont en fait ceux atteints de maladies cardiovasculaires qui coûtent le plus cher à l?Etat dans le domaine des soins tertiaires. Une angiographie des artères du c?ur coûte environ Rs 25 000 (pratiquée à Candos et au Centre de pamplemousses), la pose d?un stent ordinaire précédé d?une angio coûte Rs 55 000 alors que la pose d?un stent actif précédé d?une angio coûte Rs 134 000 (Candos et Centre cardiaque),

Le pontage d?une artère coronarien, toujours précédé d?une angio coûte Rs 180 000 alors qu?une chirurgie valvaire peut coûter jusqu?à Rs 205 000 ? au centre cardiaque uniquement. Ces opérations sont gratuites pour tous les Mauriciens. Or, un pontage peut coûter jusqu?à Rs 300 000 en clinique. Après les cardiaques, ce sont les cancéreux, ceux souffrant du sida, les diabétiques et les hypertendus qui coûtent cher à l?Etat.

Ainsi, un diabétique qui est sous insuline peut coûter jusqu?à Rs 3 000 par mois au gouvernement. L?insuline utilisée (Actraphane) coûte environ Rs 700 le flacon de 10 ml et certains diabétiques utilisent deux flacons par mois. S?il n?est pas sous insuline, il peut coûter environ Rs 1 500 par mois. Il y a plus de 100 000 diabétiques qui sont suivis et soignés comme malades externes dans les hôpitaux et différents dispensaires du pays. Ils sont mal soignés et mal suivis si on en croit le Premier ministre qui est derrière un nouveau plan pour mieux gérer cette maladie. Les prix des soins sont condamnés à augmenter, car le pays importe tout ce qui concerne médicaments et consommables pour les soins. Ainsi, une simple radiographie coûte aujourd?hui environ Rs 700 à l?État.

Casser le monopole des cliniques

?Il faut que la loi anti-monopole s?intéresse aussi aux cliniques privées?, affirme tout haut le cardiologue Cassam Hingun qui dénonce un certain monopole dans ce secteur. ?À la suite d?une espèce de fusion de service, il n?y a qu?une clinique qui pratique aujourd?hui l?angiographie, l?angioplastie et des opérations à c?ur ouvert. Allez demander leur prix et comparez-les aux prix que le gouvernement, à travers le centre cardiaque, réclame au gouvernement malgache pour les opérations cardiaques des citoyens de ces pays et vous verrez que le prix de la clinique est exorbitant?, affirme le Dr Hingun. Il affirme que lui-même et le regretté Oomar Uteem voulaient installer des équipements pour des angiographies avec cathéter dans une clinique concurrente, mais n?ont pu aller de l?avant devant un lobby.

Questions au Dr Radhay Shiam Sungkur ex-directeur administratif du ministère de la Santé

● Notre système de santé gratuit et non contributif pour tous peut-il survivre ?

Non. C?est un système qui est condamné à terme si on veut développer une médecine high-tech, c?est-à-dire les soins tertiaires. Il est condamné si on veut améliorer ce qu?on offre aux Mauriciens. L?État dépense Rs 4 milliards par an pour ce système de santé utilisé par 85 % de la population. De cette somme, presque 90 % vont dans le paiement des salaires des médecins, infirmiers et autres personnels d?encadrement dans les hôpitaux.

Or, le gouvernement n?arrive pas à renouveler les équipements des hôpitaux qui sont dépassés. Ces équipements high-tech doivent être renouvelés chaque dix ans. Vous vous rendez compte que les deux appareils c?ur-poumons dont dispose le centre de cardiologie ont 25 ans. Ils ont été achetés en 1982. Des équipements aussi désuets présentent un danger à la vie des malades et de ceux qu?on opère. Il y a toute une panoplie d?équipements à renouveler et d?autres à acheter. Le pays a bien besoin d?autres appareils d?imagerie par résonance magnétique. On a besoin de développer d?autres secteurs de médecine high-tech, notamment la neurologie et la neurochirurgie. Il y a un effort à faire concernant les ressources humaines. Il y a des recrutements à faire pour améliorer le service. Mais je ne vois pas le gouvernement le faire sans introduire une formule pour que ces développements soient financés de la poche des malades.

● Quel système de paiement préconisez-vous ?

Ecoutez, il faut se dire que le service de santé à Maurice n?est pas gratuit. Nous payons ce système à travers la taxe directe (impôt sur le revenu) et la taxe indirecte, taxe sur la valeur ajoutée, etc. Or, notre système de financement de la santé publique uniquement à travers la taxe est unique au monde.

Tous les autres pays ont un système permettant au ministère de la Santé d?obtenir des revenus de la poche des malades. Je crois que nous devons aller vers un système d?assurance maladie nationale. Je ne crois pas qu?il faudra payer beaucoup. Une centaine de roupies par mois, dépendant des salaires du contribuable. Les enfants, les étudiants et les plus de 60 ans devront être exemptés. Mais attention. Il ne faut pas que l?argent récolté à travers cette assurance aille dans les caisses du ministère des Finances. Les cotisations doivent être versées dans un fonds du ministère de la Santé et utilisées pour les besoins de la santé, tout comme les Rs 100 qu?on verse au Central Electricity Board sont ensuite remises à la Mauritius Broadcasting Corporation, ou encore la contribution des employés et employeurs au plan national de pension qui va directement dans le National Pension Fund.

● Est-ce normale que 90 % des Rs 4 milliards aillent au paiement des salaires ?

C?est ainsi dans tous les pays. Les salaires représentent entre 80 à 90 % du budget de la santé publique.

● Après la récente controverse autour de la qualité des médicaments importés de l?Inde, pensez-vous qu?il faut revoir des choses de ce côté aussi ?

Je crois qu?il faut revoir cette question. Il faut que le ministère de la Santé envisage de donner des médicaments originaux et non des génériques venant de l?Inde aux diabétiques et aux hypertendus. Les diabétiques qui sont sur insuline obtiennent des originales, l?Actraphane, qui coûte environ Rs 700 le flacon de 10 ml dans les pharmacies et certains malades utilisent deux flacons par mois. Les cancéreux aussi obtiennent du gouvernement des médicaments originaux, qui coûtent souvent plus de Rs 3 000 par mois.

Il faut éviter de donner des génériques indiens par exemple à ceux qui ont eu un stent posé au c?ur. Le médicament non générique pour ces cas est le Plavix qui coûte presque Rs 100 le comprimé. On donne à ces gens des génériques qui coûtent Rs 3 le comprimé. Je crois que c?est dangereux.

● Pour arriver à faire tout cela on va devoir passer par un système contributif. Est-ce que des études ont été faites concernant un tel système pour Maurice ?

Bien sûr. Plusieurs études ont été faites et toutes ont recommandé un système contributif à travers une assurance maladie. Mais personne, ni aucun ministre, ni aucun gouvernement n?a eu le courage d?aller de l?avant. C?est une décision politique qui fait peur.

● Pourquoi cela fait peur ?

Parce que tous les gouvernements qui se sont succédé ont estimé qu?un système de santé ?payant? équivaudrait à un suicide politique. Mais tôt ou tard, il faudra prendre la décision de faire payer, sinon c?est la santé publique qui court à une mort certaine.