Lorsque Gérard Requin était pharmacien en chef et Registrar au ministère de la Santé, c’était une tombe. Maintenant qu’il est passé dans le privé – depuis 2012, il est responsable de la gestion et de l’approvisionnement des médicaments et autres consommables à l’hôpital Apollo Bramwell, il n’a plus le même devoir de réserve. Et c’est sans concession qu’il livre son analyse des secteurs public et privé.

Après 34 ans de carrière au ministère de la Santé, comment vous retrouvez-vous à Apollo Bramwell ?

Au départ, j’ai été embauché pour constituer une compagnie capable de fournir tous les besoins de cet hôpital tant en termes de médicaments que de consommables. Nous avons beaucoup travaillé avec Apollo Inde et les principaux fournisseurs du groupe Apollo dans les pays asiatiques dont KEIMED. L’objectif du Chairman Dawood Rawat était que l’hôpital ne dépende pas des fournisseurs locaux, que nous ayons nos propres sources d’approvisionnement et que nous soyons autonomes. La compagnie en question a été installée à Riche-Terre et on importait des médicaments et des consommables de l’Inde. Cela marchait très bien.

Et puis, il y a eu les problèmes financiers et les lobbies des fournisseurs locaux. Les médecins étant ce qu’ils sont, il y a eu une pénétration de plus en plus forte des médicaments et des consommables disponibles localement. En 2012, la compagnie a fermé et trois des employés et moi, nous avons été intégrés à l’hôpital. A l’origine, la vision du Chairman était bonne. On payait moins cher les médicaments et les produits qui venaient de l’Inde étaient de bonne qualité.

 Votre statut a-t-il changé avec votre transfert à Moka ?

Il est resté le même. Je suis toujours heureux d’être passé dans le privé après 34 ans dans le secteur public. Je me suis retiré en 2008, soit 13 mois avant ma date effective de retraite. J’ai eu beaucoup de chance car lorsque j’ai été recruté au ministère de la Santé, il n’y avait que quatre pharmaciens. C’est ainsi que j’ai pu faire le tour des différents départements jusqu’à être directeur des services pharmaceutiques.Ce qui n’aurait pas été possible aujourd’hui car il y a plus de 20 pharmaciens et ils doivent se spécialiser pour être affectés aux différents départements.

Vos bons moments dans le service public ?

Je pense aux personnes, aux dispensers, aux pharmaciens du ministère qui sont très compétents, dévoués, du moins ceux que j’ai croisés. Je pense aux grands médecins comme le Dr François Ip, le Dr Ibrahim Rawat, le Dr Yuvraj Paratian et les plus jeunes médecins comme le Dr Pierrot Chitson, le Dr Renaud Ng Man Sun, le Dr Anil Poorun, le Dr Ragavoodoo, le Dr Sungkur. J’ai eu beaucoup de belles expériences et j’ai eu des contacts internationaux avec les experts de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). J’ai commencé le SADC Pharmaceutical Cluster, qui continue. J’ai été président du groupe africain de l’OMS sur les accords portant sur la propriété intellectuelle des médicaments. Bref, j’ai été un all-rounder.

Vous avez travaillé sous combien de ministres de la Santé ?

J’en ai connu 13. Je fais le distinguo entre la personne et ce qu’elle a apporté à la population. Je pense à Jugdish Goburdhun qui n’était pas le plus brillant des ministres que j’ai connus, mais à qui l’on doit la mise en œuvre du concept des Area Health Centres et des Community Health Centres dont certains ont été bâtis de ses propres mains. Je n’invente rien. Ce sont les faits. Il enfilait son habit de maçon et coulait la dalle. Ces centres étaient parfois aménagés dans des maisons et donc pas appropriés, mais ils ont permis d’appliquer une composante essentielle, soit l’accès aux médicaments.

Je n’oublierai pas non plus Kishore Deerpalsing, un homme très difficile, qui a toutefois introduit les premiers médicaments antirétroviraux contre le VIH/SIDA à Maurice. Il mérite d’être cité pour cela car à l’époque, il y avait beaucoup de tabous et de stigmatisation entourant l’importation des antirétroviraux. Certains disaient qu’ils ne voyaient pas pourquoi il fallait dépenser des médicaments pour soigner des homosexuels ! Deerpalsing a aussi introduit les Mediclinics et c’était une bonne chose. Il avait de bonnes intentions mais des manières exécrables et était brutal.

Je suis obligé de citer un autre ministre très controversable mais qui a introduit la méthadone, à savoir Satish Faugoo.

Le tandem Prem Nababsing et son secrétaire permanent Robert Honoré a apporté beaucoup de sérénité au ministère. Ces deux-là avaient une grande stature tant au niveau intellectuel que moral. Un mot pour le ministre Anil Gayan, que je n’ai pas connu, mais qui a le mérite d’avoir présenté le Pharmacy Council Bill qui dormait dans les tiroirs du ministère depuis 2004 par faute de volonté politique.

Avez-vous été confronté à des tentatives de corruption ?

Oui mais celles-ci ont cessé bien vite lorsque les personnes qui m’approchaient ont réalisé que cela ne marchait pas avec moi. 

Avez-vous subi le lobbying des firmes pharmaceutiques ?

Oui, le lobby de la Mauritius Pharmaceuticals Manufacturing Co. Ltd de sir Kailash Ramdanee. Il faut reconnaître que cet homme a été un grand visionnaire car Maurice était un des premiers pays au monde à fabriquer des génériques à une époque où l’OMS et les Nations unies n’en parlaient pas. Il avait eu une très belle idée. Je l’ai aidé au départ car il facilitait notre approvisionnement, mais là où il n’a pas fait ce qu’il faut, c’est qu’il ne s’est pas attaché à développer l’image de qualité, la perception de sécurité et d’efficacité par rapport à ses génériques. La compagnie était plus intéressée à gonfler ses coûts de production dont la marge était de 11 %.

Des moments désagréables ?

En 1995, il y a eu la promulgation du Central Tender Board Act sur recommandation du Fonds monétaire international, qui est certes une bonne chose pour l’achat d’équipements et de matériels lourds, mais pas pour un millier de médicaments car les procédures sont trop lourdes. Le président du board, le juge Domah, a bien fait comprendre que tout devait passer par des appels d’offres. Certains ont fait jouer leurs contacts politiques et ont tout bloqué et pendant sept mois. En 1998, il y a eu une rupture dans le stock des médicaments fournis par le ministère. Des pharmaciens du ministère ont été suspendus. J’étais à la Réunion pendant les Jeux des Iles et si j’avais été là, je suppose que j’aurais connu le même sort. Le privé nous a aidés à nous tirer d’affaire.

Le plus gros problème rencontré ?

C’était en 2007, à l’époque où j’étais Registrar. Un fils de pharmacien qui fréquentait le même club service que moi a débarqué chez moi un jour alors que je ne reçois jamais les contacts professionnels à la maison. Dans la chemise qu’il transportait, il y avait un diplôme de pharmacien délivré à son nom par une université ukrainienne alors que je savais pertinemment bien qu’il n’avait jamais étudié la pharmacie. En ouvrant la chemise, il m’a fait voir d’énormes liasses de billets et m’a demandé de faire avaliser son diplôme. J’ai refusé platement malgré ses insistances.

Quelque temps après, je me suis mis à recevoir des lettres anonymes de menaces qu’on me dénoncerait à l’Independent Commission against Corruption. Un jour, le ministre de la Santé m’a fait appeler et m’a accusé d’avoir pris un pot-de-vin pour enregistrer une personne qui n’avait pas son diplôme de pharmacien. Je lui ai dit d’aller vérifier ses sources car sa zafer la mo pa fer. Il s’est par la suite rangé de mon côté.

Alors que j’étais en déplacement à l’étranger, mon garage a été forcé et des pavés ont été lancés sur ma voiture, l’endommageant sérieusement. Peu après, c’était les vitres de ma maison que quelqu’un faisait voler en éclats manquant de blesser mes filles. Et au cours de la soirée de Divali, en 2007, des cocktails Molotov ont été balancés sur ma maison. La haie de bambous était en feu. Heureusement que les fenêtres étaient fermées car autrement, les rideaux auraient pris feu et cela en aurait été fini de ma maison. Pour moi, il était clair que mon refus d’obtempérer m’a valu ces ennuis. Tout cela pour dire aussi qu’il y avait déjà de faux diplômes en circulation à l’époque.

Ce mois-ci, le ministère impose une taxe à l’enregistrement de tout médicament de l’ordre de Rs 2 500 et le paiement d’une somme de Rs 100 pour le renouvellement de cet enregistrement. Trouvez-vous cela normal ? Les prix des médicaments ne risquent-ils pas d’augmenter?

Je trouve l’imposition de cette taxe tout à fait normale. Ce projet d’imposition de taxe à l’enregistrement date d’il y a une quinzaine d’années et est une des recommandations de l’OMS à tous les pays. Maurice est le seul pays à ne pas l’avoir imposée. Il y a une triple raison à cette taxe : elle permet de garder un contrôle sur les médicaments en circulation à Maurice, elle empêche les gens de présenter des dizaines de médicaments ayant les mêmes principes actifs et finalement, le revenu généré peut servir au contrôle de qualité des médicaments.

Les fournisseurs eux-mêmes veulent que leurs produits soient enregistrés et trouvent étrange que cela n’ait pas été fait plus tôt, car lorsqu’on enregistre un médicament, on devient dépositaire de son enregistrement et on a davantage de droits, soit le monopole à l’importation. Les grossistes sont d’accord à 100 % avec cette mesure mais ce sont quelques détaillants qui grognent. Cela ne va pas entraîner une hausse du prix des médicaments car les fournisseurs paieront. Et puis Rs 2 500, c’est extrêmement bas. A Madagascar, c’est 20 fois plus. Cette taxe à l’enregistrement va empêcher les importations parallèles et ce sont ceux qui le font qui y résistent.

Cette taxe devrait-elle s’appliquer uniformément à tous les médicaments?

Oui. Ce qui a manqué dans cette histoire de taxe à l’enregistrement, c’est l’information et les explications et la genèse de la décision. Il aurait fallu que le ministère rencontre les pharmaciens et leur explique tout cela et qu’il dise aussi à quoi servira l’argent généré. Si l’argent va au Consolidated Fund, cela ne vaut pas la peine. Mais si cela va renforcer le système d’inspection du ministère et le contrôle de qualité au niveau des analyses et étoffer la logistique, là oui. Quoi qu’il arrive, ce coût ne sera pas passé au consommateur et le ministère devrait donner des garanties en ce sens.

Ne trouvez-vous pas qu’il faille augmenter la marge des pharmaciens qui est bas, soit 11 % pour les grossistes et 21,62 % pour les détaillants ?

Oui, le mark-up devrait être revu à la hausse. Il y a près de 350 pharmacies à Maurice pour une population de près de 1,3 million et ce ratio pharmacien/population est plus fort que dans beaucoup de pays européens. Mais le gâteau devant être partagé entre ces pharmacies devient mince et cela encourage les mauvaises pratiques. Une marge de 11 % pour les grossistes est trop faible. Si, autrefois, ils pouvaient se rattraper sur le volume et les prix de représentation et de marketing, aujourd’hui ce n’est plus le cas et ils travaillent sur une marge réelle de 6 à 8 %. Et la marge de 21,62 % des détaillants est une des plus basses au monde et doit aussi être revue à la hausse.

Il aurait fallu des marges différenciées et pas uniformisées comme c’est le cas actuellement et c’est irrationnel. Le ministère pourrait par exemple mettre une marge plus basse sur les médicaments les plus chers. Je pense par exemple à un médicament pour traiter le cancer qui se vend à Rs 28 000 l’ampoule et le mark-up du détaillant, incluant les cliniques, revient alors à plus de Rs 5 000. C’est trop et ce n’est pas normal. Par contre, on pourrait libéraliser le prix des produits dits Over-The-Counter (OTC). Il faut une réflexion profonde sur le prix des médicaments. Il y a plusieurs formules possibles pour revoir la rétribution des pharmaciens et pas seulement à travers la marge.

Les pharmacies doivent se débarrasser elles-mêmes de leur stock de médicaments périmés. N’est-ce pas au ministère de s’en charger ?

Il n’y a pas de politique officielle pour la destruction des médicaments périmés à Maurice. A Apollo Bramwell, les médicaments sont retirés des étagères trois mois avant leur date de péremption et sont soit retournés aux fournisseurs, soit détruits. Apollo Bramwellbrûle 200 à 250 kilos de déchets médicaux par jour dont les médicaments périmés. Les hôpitaux publics ont leur propre incinérateur mais celui-ci n’est pas plus grand que le nôtre alors que leurs déchets doivent se compter en tonnes. Il est possible qu’une bonne partie de ces déchets finissent à la poubelle et dans les dépotoirs accrédités.

Il existe certes des lignes directrices formulant les bonnes pratiques de destruction des médicaments émanant des bailleurs de fonds et de certaines instances internationales qui parlent de dilution à l’eau, d’incinération mais aussi d’enfouissement après encapsulation. Certains médicaments peuvent être dilués dans l’eau et aller dans les drains comme le sérum ou le glucose. D’autres peuvent être incinérés. Mais il y a des médicaments qui sont des mutagènes ou qui ont des effets néfastes sur l’environnement comme par exemple certains antibiotiques. Ceux-là devraient être encapsulés dans des fûts en résine et enfouis. Car autrement, ils vont contaminer la nature et causer des mutations chez les plantes et les animaux. Je sais que le ministère des Collectivités locales a un projet d’aménagement d’un grand incinérateur. En attendant, un des plus gros problèmes de pollution des médicaments est qu’ils passent dans les selles et l’urine et vont dans les drains. En Inde, où certaines cultures laissent les vautours manger leurs morts, il a été noté que ces rapaces mouraient d’empoisonnement au diclofénac qui est un anti-inflammatoire !

Le ministère veut remplacer la méthadone par le Suboxone et le Naltrexone. Votre avis ?

J’estime que la méthadone est incontournable. Au début, on a pensé que la méthadone serait un produit de substitution pouvant tirer les toxicomanes de l’enfer de la drogue. Nous nous sommes trompés car c’est un produit de maintenance. Mais c’est le produit de maintenance le plus étudié et le plus utilisé sur le marché. Le Suboxone est un mélange de Buprénorphine (Subutex) et de Naloxone, le premier étant un «partial agonist», et le second un «pure opiate antagonist». La Naltrexone est un antagoniste des opiacés et peut-être utilisé pour la désintoxication rapide. Son usage requiert l’admission du patient et il est suivi d’un traitement de maintenance. Ces médicaments viennent renforcer l’arsenal thérapeutique mis à la disposition des médecins mais ils ne sauraient remplacer la méthadone.

Maintenant, lorsque le ministère parle de Naltrexone, fait-il allusion aux implants ? S’il s’agit d’implants, à ma connaissance, ils n’ont pas franchi l’étape expérimentale en Australie. Ce n’est pas un licensed product. Remplacer la méthadone par ces médicaments est une décision qui ne peut être prise à la légère. Elle devrait être discutée au préalable avec les organisations non gouvernementales, les médecins et les drogués eux-mêmes pour obtenir un consensus.

Le vrai problème toutefois n’est pas avec la méthadone mais avec les gouvernements qui se sont succédé sans jamais étoffer l’offre de la méthadone, qui aurait dû comprendre l’aide psychologique, le soutien aux parents, les analyses régulières, l’évaluation du programme pour voir le nombre de morts, de rechutes et de cas réinsérés socialement.

L’autre problème, qui est tout aussi important dans ce débat, est le traitement de l’addiction. La prise en charge des personnes qui se droguent a toujours été assujettie au traitement contre le VIH/SIDA mais pas reconnu as a stand alone commitment. Il faut reconnaître les drogués comme de vrais malades et créer une unité d’addictologie à l’hôpital. A Maurice, il y a énormément de drogués, les drogués à col blanc qui vivent dans les beaux quartiers et qui sont accro au Xanax, les drogués qui prennent du Rivotril et des sirops à la codéine et ceux qui sont accros à l’héroïne. La drogue doit être traitée comme un problème clinique et non pas seulement comme un pendant à la problématique du VIH/SIDA. Il faut voir un drogué comme un malade. 

Comment avez-vous vécu la saga Apollo ?

Le président Rawat avait une grande vision au départ même si après des bêtises se sont accumulées. Sa vision était d’offrir un service de santé payant de qualité avec du personnel hautement qualifié et des infrastructures aux normes internationales. Tout a été mis en place pour cela et cela a obligé les autres cliniques à revoir leurs prestations. Apollo a aussi été pionnier dans l’assurance maladie. Certaines maladies, comme le diabète et l’hypertension, que toutes les compagnies d’assurance refusaient d’assurer, l’ont été par la BAI.

Puis il y a eu les problèmes de fonds. Je laisse de côté les transactions financières qu’il appartiendra à la justice de régler. Depuis septembre dernier, les choses vont beaucoup mieux et les chiffres ont tendance à remonter. De plus, Thomas Matthew, le nouveau directeur, connaît bien l’hôpital. J’affirme que l’image a été rétablie.

Le problème avec Apollo est dans le concept d’hôpital par rapport à celui de clinique. C’est une vue de l’esprit car dans le Private Health Institution Act, il n’y a pas de distinction entre ces appellations. Ce qu’Apollo Bramwell a voulu dire, c’est qu’il offrait des services complets 24 heures sur 24, un concept qui a sauvé de nombreuses vies. Le hic est que l’application de ce concept coûte cher et là où d’autres cliniques alignent entre quatre et dix médecins à plein temps, à Apollo Bramwell, c’est près de 80 médecins à plein temps, dont un certain nombre, des expatriés, émarge à plus d’un million de roupies par mois.

Apollo Bramwell a aussi sa propre école de nursing et au lieu de débaucher, elle a formé ses infirmières et infirmiers et en fournit à d’autres institutions. Mais tout cela a un coût et la masse salariale est énorme. Dans le contexte mauricien, ce concept est difficilement soutenable.

Si Apollo Bramwell veut survivre, il devra revoir son business plan. Je ne crois pas qu’Apollo Bramwell doive se métamorphoser en clinique. Il devra revoir son modèle qui ne lui permet pas de break-even tel qu’il est. Il faut réfléchir et j’espère que cette réflexion se fait. A Maurice, on ne peut se concurrencer à coups d’équipements.

Et puis, ce qui a foiré aussi, c’est que les promoteurs ont essayé de répliquer le modèle indien à Maurice. Ils ont mis des étrangers un peu partout et il n’y a souvent pas eu d’inculturation. Ils ont aussi recruté du personnel de l’hôtellerie au lieu de prendre du personnel hospitalier. En crachant sur les compétences mauriciennes, la direction s’est aliénée une grande partie du personnel médical local. Par exemple, il n’y avait aucun Mauricien au niveau du middle management, tout comme Apollo Bramwell n’a jamais employé de gynécologues mauriciens à plein temps alors que l’on sait que c’est la maternité de certaines cliniques qui fait tourner ces institutions.

A un moment, la direction avait même décidé que ce serait un English Speaking Hospital. Avec autant d’étrangers, comment voulez-vous que les patients mauriciens puissent se sentir à l’aise et talk it out, comme le disait le Dr Paul Taïkie. Lorsque l’on sait que la discussion et les conseils du médecin comptent pour beaucoup dans la guérison, l’omniprésence des étrangers prend tout son sens. Ces pratiques, l’arrogance et le grand mépris envers le savoir-faire mauricien ont aussi plombé Apollo Bramwell. Fort heureusement, ces fautes sont en passe d’être corrigées. Apollo Bramwell ne survivra pas si on ne réfléchit pas à toutes ces questions et qu’on ne rectifie pas le tir là où cela s’avère nécessaire.

Le trésor de l’hôpital Apollo Bramwell c’est son staff qui a compris et assimilé le besoin d’excellence dans le service et l’importance de la compassion dans son approche du patient. Ce staff a maintenu la qualité et les valeurs de l’hôpital pendant les mois de braise et c’est le souvenir des bonnes expériences de contact patient-personnel qui ramènent les patients chez nous.