2// Les accidents vasculaires cérébraux (avc) surtout ischémiques

Le diabétique a 1,5 à trois fois plus de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) que la population générale et son pronostic est aussi plus grave. Ici, les accidents sont d’origine vasculaire. Par excès de sucre, les parois artérielles sont lésées, chargées en plaque de cholestérol (athérosclérose) et caillot (Annexe 10). Les artères et les artérioles sont obstruées et le sang n’atteint plus le cerveau, qui ne tolère pas plus de trois minutes de manque d’oxygène avant de se détériorer en ischémie (manque de sang) et se nécroser en infarctus/ramollissement.

■ Annexe 10.

L’hémorragie cérébrale (Annexe 11) est davantage l’apanage d’une hypertension artérielle que d’un diabète, encore que souvent diabète et hypertension cohabitent chez le même malade. Dans le cas du diabète en dehors des grosses artères, ce sont aussi des petites artères qui sont touchées aux confins des territoires des trois grandes artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures. Ce sont les territoires des derniers prés (R. Labauge, AVC/EMC) notamment au carrefour temporo-pariéto-occipitale, région dangereuse sur le plan clinique tant les déficits fonctionnels seront importants.

■ Annexe 11.

Selon le siège de l’atteinte vasculaire : hémisphère cérébral des fonctions intellectuelles supérieures, cervelet, organe de coordination du mouvement où le tronc cérébral, centre de la vie de relation, il y aura une hémiplégie sensitivomotrice (l’attaque). La moitié du corps est paralysée ; paralysie du langage, soit le sujet ne parle pas soit il parle un jargon incompréhensible ; amputation du champ visuel. Selon l’importance de l’accident cérébral, il y a gonflement de l’hémisphère cérébral touché avec œdème cérébral, trouble de la vigilance et coma, voire décès. La lésion peut aussi siéger au niveau du tronc cérébral, où déficit et comas sont encore plus redoutables et le pronostic de survie encore plus sombre.

D// Système musculosquelettique : infarctus musculaire diabétique (diabetic myonecrosis)

Complication rare et souvent méconnue chez le vieux diabétique mal traité ayant de nombreuses complications, il s’agit d’une nécrose (destruction du tissu musculaire) d’un muscle ou d’un groupe de muscles du membre notamment inférieur siégeant en général d’un seul côté, et avec une légère prédominance féminine.

De façon brutale et sans traumatisme, le sujet se plaint d’une douleur musculaire atroce au niveau de la cuisse ou du mollet. Il ne peut plus se mettre debout et encore moins marcher.

À l’examen, il y a un gonflement douloureux avec induration musculaire, sans autre signe au niveau de la peau. Dans le sang, il y a un état inflammatoire et les enzymes musculaires sont très légèrement élevées. L’exploration de choix est l’imagerie par résonance magnétique (IRM/ MRI) des deux mollets qui montre l’infarctus musculaire. Ce dernier guérit mais peut récidiver dans un tiers ou la moitié des cas, surtout s’il n’y a pas de régularité dans le traitement antidiabétique. Méconnu, il conduira à des ponctions répétées elles-mêmes génératrices de complications, antibiothérapie voire de chirurgie inutiles.

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III// Notre étude (2018-2020 ; 2022-2024)

Pendant six ans, nous avons laissé les soins aigus du diabète aux hôpitaux et aux praticiens de ville afin de nous concentrer sur les problèmes de santé publique qui pourraient relever de méthodes préventives pouvant alléger le fardeau économique des pouvoirs publics. Nous avons voulu comprendre si le diabète mauricien comportait des similitudes ou des singularités par rapport au diabète des autres pays. Notre cohorte de 500 personnes était composée d’hommes et de femmes, qui venaient consulter pour toute autre raison. Les diabètes du jeune et de la femme enceinte ont été exclus. L’interrogatoire comme l’examen clinique et de laboratoire ont été conduits par nos soins.

Seules les neuropathies évaluées selon les normes internationales ont été prises en compte dans un but de prévention:

⚫ Grade 0 : absence de neuropathie sensitive

⚫ Grade 1 : neuropathie sensitive avec perte de sensibilité.

⚫ Grade 2 : neuropathie sensitive accompagnée d’une artériopathie des membres inférieurs et/ou déformation des pieds.

⚫ Grade 3: neuropathie avec ulcères du pied et antécédents de gangrène et d’amputation.

A// L’épidemiologie

L’âge des sujets allait de 35 à 65 ans. Le sexe masculin était de 55 % et est comparable aux autres études. Dans 15 %, le diabète était méconnu et le sujet en apparence asymptomatique mais l’examen a décelé des anomalies. Dans 20 %, le diabète porteur de névrite (Grade 1) était jeune de trois à quatre ans alors que la littérature relève des complications nerveuses dans un vieux diabète. Dans 30 %, le diabète évoluait depuis dix à 15 ans et les neuropathies sont présentes. (Grade 2) Dans 35 %, le diabète (Grade 2) vieux de 20-25 ans est comparable à la littérature.

B// Constatations d’examen (15 % d’anomalies dans le groupe A)

Nous avons défini quatre groupes de sujets

⚫ Le Groupe A concerne 75 sujets en apparence asymptomatiques (15 %)

⚫ Le Groupe B compte 100 sujets, qui ont un diabète jeune de trois à quatre ans (20 %)

⚫ Le Groupe C comprenant 150 personnes ayant un diabète évoluant depuis dix ans en moyenne (30 %).

⚫ Le Groupe D de 175 sujets à un vieux diabète (35 %)

(\i) Dans le Groupe A

La recherche d’antécédents familiaux a été systématique et quand positive, l’examen a révélé des anomalies.

La sensibilité des membres inférieurs au mono filament est perturbée notamment au niveau des pieds (orteils). La sensibilité vibratoire au diapason est souvent seule perturbée.

En ce qui concerne le système nerveux autonome, les perturbations de la tension artérielle en position debout sont présentes mais peu significatives statistiquement. Souvent, les sujets signalent eux-mêmes des pieds secs ou humides (sudation perturbée).

L’auscultation systématique des artères fémorales au pli de l’aine à la recherche d’une artériopathie des membres inférieurs n’a pas révélé de souffle vasculaire indicatif d’un rétrécissement artériel. Les pouls périphériques au niveau des pieds (artères pédieuses et tibiales postérieures) ne sont pas significativement altérés. Mais à l’ultrasonographie ou EchoDoppler, qui est la transmission d’ultrasons à travers la peau par une sonde pour détecter la paroi artérielle et le flux sanguin circulant, l’index de résistance des artères périphériques est déjà élevé dans 15 %, soit que la paroi commence à s’altérer.

À l’EMG, la vitesse de conduction nerveuse est assez souvent ralentie.

Les perturbations nerveuses sensitives cliniques sont confirmées par l’EMG et l’EchoDoppler et demandent surveillance et vigilance.

(\i\i) Dans le Groupe B (20 %). Ici le diabète est jeune et traité. Les complications nerveuses périphériques sont cependant présentes et demandent à être comparées alors que la littérature indique des troubles nerveux avec l’âge avancé du diabète. Ils ont des degrés diverses.

Les hypoesthésies en chaussette sont présentes, l’anesthésie vibratoire est constante, l’aréflexie achilléenne est toujours notée.

La motricité demeure normale tardivement.

La tension artérielle chute régulièrement en position debout.

Les anomalies de la sudation sont notées tant hyper qu’hyposudation.

La digestionest difficile de façon notable.

De nombreuses infections urinaires sont signalées et l’émission fréquente de petites quantités d’urine est présente.

La fonction sexuelle est très tôt perturbée, avec impuissance dans près de la moitié des cas.

La ptose de la paupière a été signalée dans 5 % déjà dans ce groupe.

L’EMG est constamment perturbée tant en vitesse ralentie qu’en potentiels pauvres.

Les pouls périphériques sont diminués et aux ultrasons, dans 30 % des cas, les artères périphériques ne sont pas perçues.

Ici, la neuropathie de Grade 2 s’installe plus tôt que dans la littérature occidentale mais se retrouve de la même façon à La Réunion (Haute Autorité de Santé) et en Afrique.

(\i\i\i) Dans le Groupe C & D (65 %)

Il n’y a pas de différence notable à Maurice par rapport à la littérature. Toutes les complications nerveuses autonomes et périphériques de Grade 2 sont présentes. Nous sommes ici au stade des traitements lourds et multiples, jugulant l’hyperglycémie et ses complications.

IV// Conduite à tenir : deux objectifs

⚫ Retarder la survenue d’un diabète

⚫ Retarder la survenue des complications nerveuses du diabète diagnostiqué

Les mesures débutent dès la constatation d’une anomalie clinique ou de laboratoire, surtout chez un sujet en apparence asymptomatique, notamment avec antécédents familiaux proches ou lointains de diabète mais celles-ci valent aussi pour tous les sujets.

1/ Examens indiqués pour tout sujet

Sur le plan biologique : dosage de glycémie, de l’hémoglobine glyquée (HBAIC), reflet de la glycémie sur les trois derniers mois ;

Recherche d’anomalies lipidiques (cholestérol, triglycérides). Les fonctions hépatique et rénale sont à surveiller étroitement (créatinine dans le sang) recherche de protéines et de sucre dans les urines.

Un examen non invasif d’écho doppler, un électromyogramme, un électrocardiogramme, de même qu’un examen ophtalmologique sont indiqués.

Le suivi sur le plan médical par un endocrinologue/ spécialiste de médecine interne, un cardiologue, un neurologue, un ophtalmologue, est indispensable.

2/ Changements de modes de vie et règles hygiénodiététiques pour retarder le plus possible la survenue d’un diabète (F Aboobaker OMS/Santé du monde. R Labauge & F Aboobaker in OMS Statis.sanit. mond.,)

D’emblée, il convient de changer de modes de vie en conseillant une activité physique d’endurance pour lutter contre l’obésité et la sédentarité accrue des écrans tactiles.

Les street et junk foods et autres sodas sont à proscrire, de même que les aliments riches en graisses ou autres produits transformés du commerce.

L’arrêt du tabagismeest obligatoire car il diminue de 30 à 40 % la survenue des complications du diabète.

3/ Une diététicienne avec fiches diététiques doit faire changer les habitudes alimentaires nocives (Annexe 12).

■ Annexe 12. Recto

■ Annexe 12. Verso

4/ Des fiches type Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) doivent être utilisées, le sujet comme les autorités connaîtront le risque de développer un diabète de type 2 dans les dix ans à venir.

5/ Un/e psychologue est utile

D’emblée, l’anxiété et la peur de complication sont présentes, avec surtout à Maurice, le sentiment d’absence de soutien par les prestataires de soins sur le plan émotionnel et mental. La dépression, voire des idées de suicide sont notées, surtout chez le sujet âgé seul. Dans nos groupes, les sujets se sont plaints de manque d’information, de ne pas avoir de suivi et de se sentir seuls à gérer une maladie et ses graves complications.

6/ Une hypertension artérielle doit être jugulée.

7/ Le neurologue, l’endocrinologue, le néphrologue et l’ophtalmologue sont une nécessité.

8/ L’éducation du personnel de santé comme du malade est indispensable pour le suivi, l’hygiène des pieds et le type de chaussures à conseiller.

9/L’EMG des nerfs & l’Echo Doppler des artères doivent être répétés pour dépister, surveiller et traiter.

10/ Les solutions numériques:outils de suivi connectés ou plateforme numériques d’accompagnement.

Des outils connectés aident les patients à gérer plus facilement la maladie. Des capteurs surveillent la glycémie et adaptent la quantité d’insuline à injecter au quotidien.

Une plateforme numérique de suivi et d’accompagnement aide à adopter des habitudes de santé durable et un suivi de glycémie fiable.

Des échanges en ligne peuvent atténuer la sensation de solitude.

11/ Traitements et rééducation fonctionnelle

Bien que ne faisant pas partie de l’objectif de notre étude, il faudra traiter et rééduquer toutes les fonctions perdues.

Les traitements antidiabétiques sont l’apanage des autres intervenants.

A/les traitements

Il convient de s’adresser aux neuropathies sensitivomotrices, gérer tout phénomène douloureux par des antalgiques périphériques (au niveau des nerfs) et/ou centraux (au niveau de la moelle épinière et du cerveau), administrer des antiépileptiques, prévenir autant que possible les accidents vasculaires cérébraux par des traitements qui fluidifient le sang, sans pour autant créer une inondation hémorragique cérébrale. L’hypertension artérielle doit être contrôlée. La réanimation des comas doit être précise, avec la liberté des voies aériennes, des antiœdémateux cérébraux, la correction de toute perturbation métabolique, et la prévention des escarres d’alitement difficiles à guérir.

B/ La rééducation sous-entend la motricité, la sensibilité, le champ visuel si amputation du champ visuel, les paupières et hémiface si paralysie, la rééducation du langage de façon professionnelle et non pas «cause, causer», la rééducation du schéma corporel s’il y a négligence d’un hémicorps. Les paralysies des nerfs périphériques doivent être rééduquées par des kinésithérapeutes patentés. Dès que le tonus musculaire réapparaît après une attaque cérébrale, le malade doit être très vite «verticalisé» et mobilisé pour éviter toute fonte musculaire et les redoutables escarres de décubitus.

V// Santé publique et orientations

Nos observations ne sont qu’un préliminaire vers une base de données. D’emblée, on retiendra que le diabète de type 2 est en grande partie lié à des facteurs dits modifiables (environnementaux) : mauvaise alimentation, sédentarité, surpoids etc.). D’autres facteurs comprennent le vieillissement, la génétique et d’autres conditions médicales. On pourrait donc :

1] Retarder le plus longtemps possible la survenue d’un diabète dans le groupe en apparence asymptomatique par la chasse de tous les facteurs de risque vasculaire et l’introduction des habitudes de vie saine.

2] Retarder le plus longtemps possible la survenue des complications neurologiquespar une glycémie strictement contrôlée et une adhésion sérieuse aux mesures préconisées

• Si bien prévenus par un personnel de santé formé, les diabétiques ont beaucoup à apporter au pays, malgré leur pathologie alors que la médecine du travail prendra en compte les métiers à risque en hauteur comme sur la route.Les sujets des groupes A et B doivent pouvoir constituer cette masse critique de travail (critical labour force du Bureau international du Travail) dont le pays a besoin pour créer et soutenir le développement socio-économique et ne pas alourdir le budget d’un petit État-providence par la prise en charge des groupes C et D.

• Une fois déclaré, le diabète s’aggrave avec les années de vie. Si mal gérées, les perturbations nerveuses des groupes A et B feront le lit de situations non régressives et définitives. La glycémie bien contrôlée n’entraîne pas ou peu de complications. Son équilibre prévient les neuropathies comme les infarctus. Les règles de vie hygiéno-diététiques, comme la correction la plus parfaite de l’excès de sucre dans le sang, demeurent les mesures essentielles, où le malade en devenir doit se responsabiliser. D’objet il devient le sujet conseillé et suivi. Si l’accès aux soins de santé est un droit, l’utilisateur a aussi le devoir de s’en servir à bon escient. Il y aura alors solidarité et justice sociale avec accès aux bons soins et accès plus aisé aux différents services de santé.

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Par la Pr Fawzia Aboobaker Labauge, (e r) c p a Spécialiste en neurologie, neurologie vasculaire, neuropsychologie clinique, neuropathologie, neuroépidémiologie – épileptologie, EEG, EMG, ultrasonographie, diplômée en Santé publique, docteur-ès- (Neuro) sciences, maître-ès-lettres, diplômée en sciences politiques, ex-responsable de la neurologie à l’Organisation mondiale de la santé (Gve), consultante des Nations unies, neurologue consultante à AHP, «Mauritian Diaspora Scheme».