Le diabète est connu pour sa fréquence et ses redoutables complications nerveuses, artérielles, oculaires, cardiaques, hépatiques, rénales, gangrènes et amputations. En dépit de tous les progrès médicaux, c’est la maladie de toute une vie, touchant les principaux organes du corps humain puisque alimentés par du sang trop riche en sucre. Elle est lourde à porter par le malade, grève le budget de la santé et entrave le développement socio-économique d’un pays.

Après des décennies passées auprès de la neurologie mauricienne en tant que clinicienne de façon discontinue, nous l’avons cette fois considérée sous son aspect de santé publique dans le cadre du diabète alors que nous étions plus longtemps à Maurice dans le cadre du Diaspora Scheme. Notre réflexion sur la neurologie, un sujet au demeurant encore très abstrait dans l’esprit de la population, a été motivée par des constatations tant infra-cliniques que cliniques dans une cohorte de 500 sujets qui pourraient, selon leur pertinence, être intégrés dans une politique de santé publique de prévention.

I / Le diabète sucre de type 2

■ Annexe 1.

Il s’agit d’une pandémie mondiale si importante que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a décrété le 14 novembre de chaque année Journée mondiale du diabète des Nations unies. C’est une maladie où la sécrétion d’insuline, hormone hypoglycémiante de l’organisme, par le pancréas, est soit inadéquate soit que les malades en sont devenus résistants. Cet état ne peut ainsi contrer la production de glucose par le foie. L’absorption du glucose dans le sang est donc altérée, même si le pancréas secrète davantage d’insuline. Le taux de sucre dans le sang est ainsi augmenté, d’où l’expression hyperglycémie (Braunstein Cedars Mount Sinai 2025). De surcroît, la paroi des petits vaisseaux qui irriguent les nerfs, déjà abimés par l’hyperglycémie, est obstruée par une perturbation du métabolisme du glucose. Avec l’âge, le taux d’insuline diminue, aggravant ainsi la maladie, d’où l’extrême fréquence des complications nerveuses du diabète dans les populations mondiales vieillissantes.

Selon les chiffres de la Fédération internationale du diabète, 2024 (Annexe 1) :

⚫ 589 millions d’adultes de 20-70 ans, soit 1 personne sur 9, souffre de diabète dans le monde avec une perspective de 853 millions d’ici 2050.

⚫ 43 % des adultes vivant avec un diabète ne sont pas diagnostiqués.

⚫ 81 % ayant un diabète vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.

⚫ En 2024, toutes les 9 secondes, 1 personne mourait du diabète (3,4 millions en 2024). Selon l’OMS, le taux de mortalité par diabète est de 48 % alors qu’en Afrique, il est de 58 %.

⚫ Dans le monde, 1 personne sur 8 présente une intolérance au glucose et 1 sur 11 a une glycémie (taux de sucre dans le sang) anormale. L’Afrique, à laquelle Maurice est rattachée, selon l’OMS, est la première région du monde pour le diabète non diagnostiqué.

II / Les complications nerveuses du diabète

Les complications neurologiques du diabète sont fréquentes, diverses, inaugurales ou latentes. Elles apparaissent aussi et surtout avec l’âge du diabète, et sont à prédominance masculine.

Le diabète touche le système nerveux dans ces trois composantes :

A) Système nerveux périphérique touchant les nerfs rachidiens (31 paires) et crâniens (12 paires). On parle alors de neuropathie. Les nerfs (Annexe 2), fibres nerveuses, sont abimés par une augmentation de sucre dans le sang (hyperglycémie). Leur gaine isolante qui est la myéline (Annexe 3), est détruite de façon segmentaire. L’influx nerveux qui ne passe pas ou voire mal se disperse. Ce phénomène est étudié par l’électromyogramme, qui détermine la vitesse de conduction nerveuse et enregistre la vitesse de transmission de petits courants électriques à travers les nerfs étudiés. Dans une atteinte nerveuse (Annexe 4), les potentiels enregistrés sont rares si le nerf est altéré ou absents si le nerf est sectionné.

■ Annexe 2.

■ Annexe 3.

■ Annexe 4.

B) Système nerveux autonome et non dépendante de la volonté (respiration, tension artérielle, battements cardiaques…).

C) Système nerveux central avec les comas hypoglycémiques ou hyperglycémiques directement liés au diabète et les accidents vasculaires cérébraux.

A // Système nerveux périphérique

⚫ Les nerfs qui conduisent l’influx nerveux, de façon consciente, de la moelle épinière vers les muscles pour les mouvements et de la peau vers la moelle épinière pour la sensibilité, peuvent être touchés en tout lieu et à tout moment du diabète. «Il n’est pas si important de connaître l’âge du sujet comme il est important de connaître l’âge du diabète.» (Lapresle) La fréquence est diversement appréciée selon que l’on tienne compte des formes mineures ou d’un diabète latent. Les paralysies des nerfs périphériques chez le diabétique ne diffèrent que par leur fréquence et leur multiplicité de celles que l’on rencontre chez les sujets normaux.

⚫ Un nerf mononévrite se décline par des paralysies motrices, sensitives et trophiques à des degrés divers (Annexe 5).

■ Annexe 5.

⚫ Plusieurs nerfs touchés à des endroits différents définissent les mononévrites multiples ou multinévrites avec un caractère asynchrone et asymétrique. L’atteinte nerveuse prend alors un caractère moucheté. Les atteintes des nerfs des membres inférieurs d’installation habituellement progressive sont surtout touchées de façon symétrique et sont à prédominance distale (polyneuropathie ou polynévrite). L’intéressement conjoint d’une racine et d’un nerf (polyradiculonévrite) peut aussi être constaté.

1 // NEUROPATHIE DIABÉTIQUE SENSITIVE (LA PLUS FREQUENTE : 50 %)

Souvent, le sujet vient consulter pour des picotements, des sensations de coup d’aiguille et des fourmillements (paresthésies), surtout au niveau des membres inférieurs.

À l’examen, dans les cas aisés, on rencontre une diminution (hypoesthésie) ou plus rarement une perte (anesthésie) de la sensibilité distale des membres inférieurs, surtout au niveau des pieds. Les troubles de la sensibilité concernent la sensibilité douloureuse et thermique des pieds et remontant souvent selon la hauteur d’une chaussette. Au diapason (tige métallique portant à son extrémité une lame vibrante en forme d’U), la sensibilité profonde vibratoire osseuse (par exemple au niveau des chevilles) est abolie en premier.

⚫ Le sujet ne sent pas, il se blesse sans le savoir, il ne sent pas l’eau chaude et la température de la douche doit être préréglée car le sujet peut se brûler. Il heurte un trottoir ou tout accident de terrain et remarquera sa plaie une fois chez lui, d’autant que dans les pays chauds, les gens portent des chaussures découvertes.

⚫ Si l’examinateur frôle la peau du sujet, il perçoit le stimulus de façon erronée, parfois c’est un coton tige qui le touche, parfois c’est la main. Ce sont des dysesthésies.

⚫ À ceci s’ajoutent des douleurs des membres inférieurs (pieds, mollets), survenant dans la deuxième partie de nuit qui sont intenses et continues. Elles sont fulgurantes avec recrudescences causalgiques intolérables à type de brûlures. Elles peuvent aboutir, si non traitées, à des idées noires, voire suicidaires.

⚫ Une parésie (petite paralysie) distale peut se rencontrer avec un pied tombant (foot drop, Annex 6), le sujet peut ne pas pouvoir se mettre sur la pointe d’un pied (Marsden & Fowler) Le reflexe ostéo-tendineux achilléen (au niveau des tendons d’Achille) a disparu.

■ Annexe 6.

2 // Le syndrome neurotrophique

Étroitement liés à la neuropathie sensitive sont :

⚫ Les maux perforants plantaires siégeant aux points de pression. Ils sont indolents avec une évolution torpide et créent des ulcérations (Annexe 7) neurotrophiques qui s’infectent volontiers et guérissent difficilement. ■ Annexe 7.

⚫ Les arthropathies nerveuses touchent les articulations de l’avant-pied : métatarso-phalangiennes ou médio-tarsiennes (Annexe 8). La reconstruction et destruction osseuse anarchique est indolente. Parfois l’arthropathie, associée à des maux perforants s’accompagnent ■ Annexe 8.

⚫ Des troubles vaso-moteurs (hypersudation et hyperthermie-chaleur). Ils font rechercher la neuropathie sous-jacente dont les signes peuvent se limiter à une aréflexie achilléenne (absence de réflexe au niveau du tendon d’Achille) et à une hypoesthésie distale douloureuse limitée.

3 // Les polynévrites sensitivo-motrices (Distales)

Rares chez le diabétique, elles pourraient relever d’une cause associée telle que l’alcoolisme. En revanche, une polyradiculonévrite aiguë, extensive, avec atteinte des nerfs crâniens, fait discuter une polyradiculonévrite liée directement au diabète ou un syndrome de Guillain-Barré chez un diabétique. De toute façon, l’évolution est difficilement régressive, avec persistance des paralysies.

4// La neuropathie motrice amyotrophiante (Proximale)

Généralement précoce et rapide, et souvent lors d’une décompensation du diabète, des paralysies et amyotrophies (fonte musculaire) sont notées.

⚫ Toujours localisées au niveau des membres inférieurs mais cette fois, l’amyotrophie siège au niveau de la racine du membre (proximale) et est remarquablement asymétrique. C’est le gros muscle de la cuisse (quadriceps) qui est touché. Il y a alors une impossibilité de se lever, de marcher ou de monter les escaliers, avec dérobement du membre inférieur.

⚫ Des douleurs accompagnent souvent la fonte musculaire. Le réflexe rotulien est fréquemment aboli. Cet état peut faire discuter une sciatique paralysante ou une névralgie du nerf crural.

5 // Les nerfs craniens

⚫ Sont souvent touchés les nerfs de la mobilité oculaire (III, IV et VI paire crânienne). Ces nerfs oculomoteurs peuvent être affectés en même temps ou successivement d’un même côté ou des deux côtés. Le sujet peut se plaindre d’une vision double (diplopie). Il peut y avoir chute (ptose) de la paupière supérieure, l’œil ne peut regarder vers le haut ou vers l’intérieur ou vers l’extérieur selon le nerf touché (Annexe 9 ). ■ Annexe 9.

l Le nerf facial (VII) est aussi atteint. La paralysie faciale peut être récidivante ou alternante et peut faire rechercher un diabète jusque-là non diagnostiqué. Son apparition se fait avec d’intenses douleurs frontales ou temporales. Les paralysies des nerfs crâniens peuvent récupérer en trois à six mois à l’inverse de la neuropathie sensitive définitive des membres inférieurs.

B // Système nerveux autonome et neuropathie autonome

Le système nerveux autonome contrôle les processus internes du corps humain et sur lesquels il est impossible d’intervenir de façon consciente. Dans le diabète, de nombreuses fonctions sont perturbées et engagent le pronostic vital. Cette dysautonomie raccourcit la durée de vie et constitue une cause majeure de décès.

La régulation de la tension artérielle est perturbée avec une baisse brutale de la tension en position debout (hypotension orthostatique) avec malaise et chutes. Les battements du cœur sont rapides. L’estomac et l’intestin posent problème, avec une sensation de plénitude gastrique. Il peut y avoir nausées, vomissements et régurgitation. Le malade ressent une lourdeur après les repas. Il ne peut manger les deux gros repas habituels et les morcelle en petits repas. Il y a alternance de diarrhée et de constipation. Des troubles de la sudation sont présents avec hypersudation ou anidrose avec absence de sudation. Les troubles de la sensibilité de la vessie contrarient une vidange normale. Il y a retard de contraction avec pollakiurie (émission fréquente de petite quantité d’urine). La vessie devient atone. Il y a des fuites urinaires et de nombreuses infections urinaires. La fonction sexuelle est perturbée avec troubles de la virilité et impuissance La perte de la sensibilité à la douleur peut faire commettre de graves erreurs diagnostiques quand des douleurs coronariennes ne sont pas perçues et un infarctus méconnu.

C // Système nerveux central

Le glucose est le seul substrat métabolique apte à franchir la barrière hémo-cérébrale assez rapidement pour alimenter le cerveau en besoins énergétiques. Avec des réserves cérébrales faibles en glucose et une importante consommation de glucose, une hypoglycémie retentit de façon rapide et sévère sur le cerveau.

1 // Les comas

Les comas directement liés au diabète sont par trouble métabolique liés au manque de sucre ou par excès de sucre dans le sang.

1} Coma hypoglycémique par manque de sucre dans le sang : le plus fréquent

Il intervient chez le diabétique trop bien traité par insuline ou tout autre hypoglycémiant. Le coma s’installe rapidement et comporte des sueurs abondantes, un signe d’irritation pyramidale avec signe de Babinski bilatéral et une hypothermie. À côté du coma, il y a des crises d’épilepsie partielles ou généralisées et des paralysies en foyer et des épisodes de confusion avec troubles du comportement.

Devant un tableau inexpliqué d’encéphalopathies ou de comas, il faut penser systématiquement à l’hypoglycémie et injecter immédiatement de sérum glucosé hypertonique.

2} Coma diabétique céto-acidosique par excès de sucre dans le sang

• Souvent déclenché par un traumatisme, une infection, mais le plus souvent par une erreur de régime et surtout par un arrêt intempestif de l’insuline. L’installation est progressive avec une odeur particulière de l’haleine due aux corps cétoniques. À la phase latente de soif, d’asthénie et d’anorexie suit la phase céto-acidosique avec vomissements, douleurs abdominales, somnolence, obnubilation et confusion globale. Au stade de somnolence, le diagnostic devra corriger l’acido-cétose de l’hyperglycémie. La phase terminale est un état de coma profond avec hypotonie, hypothermie et hypotension. Il y a trouble de la respiration en soufflet de forge et déshydratation. Même si l’insulinothérapie a transformé ici le pronostic, ce dernier demeure toujours gravissime et aboutit, malgré la correction des perturbations métaboliques, vers une aggravation et un décès avec œdème cérébral. Il existe d’autres comas chez le diabétique, sans être exhaustif.

3} Coma hyperosmolaire du sujet âgé se caractérise par une intense déshydratation et une respiration superficielle chez le sujet âgé, surtout traité par des diurétiques ;

4} Coma par acidose lactique : anoxie tissulaire par collapsus ou insuffisance cardiaque ;

5} Coma urémique : avec une respiration particulière (Cheyne-Stokes), une hypertension artérielle avec frottement péricardique ;

6} Coma de l’accident vasculaire cérébral : d’installation rapide avec des signes de localisation de l’accident vasculaire cérébral.

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Par la Pr Fawzia Aboobaker Labauge, (e r) c p a Spécialiste en neurologie, neurologie vasculaire, neuropsychologie clinique, neuropathologie, neuroépidemiologie – épileptologie, EEG, EMG, ultrasonographie, diplômée en Santé publique, docteur-es-(Neuro)sciences, maître-es-lettres, diplômée en sciences politiques, ex-responsable de la neurologie à l’Organisation mondiale de la santé (Gve), consultante des Nations unies, neurologue consultante à l’AHP.