Les résultats d?études avec la nouvelle famille de médicaments antisida qui inhibent l?entrée du VIH dans la cellule ne paraissent pas concluants. Cependant, plusieurs essais présentés à la 16e conférence internationale sur le sida, qui s?est tenue à Toronto, accréditent l?idée qu?il est possible d?alléger le traitement pour des patients chez qui l?infection est sous contrôle. L?approche expérimentée fait appel à un médicament de la famille des inhibiteurs de protéase, le lopinavir, renforcé par une petite dose d?un médicament de la même famille, le ritonavir.

Vingt et un médicaments antirétroviraux sont actuellement disponibles pour tenter de contrôler l?infection par le virus du sida (VIH). Ces médicaments appartiennent à plusieurs familles selon leur mécanisme d?action, chacun bloquant une des trois enzymes nécessaires au virus pour se répliquer : la transcriptase inverse, la protéase et l?intégrase. En combinaison, ils permettent de diminuer la multiplication du VIH jusqu?à le rendre indétectable dans le sang, un résultat correspondant sur le plan virologique à une charge virale inférieure à 50 copies du virus par millilitre de sang.

Les problèmes de suivi du traitement ou de toxicité amènent à rechercher d?autres options thérapeutiques. ?Cela peut se faire au moyen d?autres molécules, appartenant à de nouvelles classes ou en appliquant de nouvelles stratégies d?utilisation des antirétroviraux existants?, résume le professeur Jean-François Delfraissy, directeur général de l?Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS) en France.

Beaucoup d?espoirs

Les résultats préliminaires d?une étude menée dans plusieurs pays, dont les Etats-Unis et le Pérou, sur un inhibiteur de l?intégrase, ont été présentés à Toronto. Dans le cadre d?une trithérapie chez des malades non traités auparavant, le MK-0518 du laboratoire Merck a montré une activité anti-VIH importante, mais les résultats ne portaient que sur 85 patients pour lesquels les expérimentateurs disposaient d?un recul de 16 semaines.

Beaucoup d?espoirs avaient été mis dans une nouvelle classe de médicaments ayant un mode d?action original : les inhibiteurs d?entrée. Ces molécules bloquent à la surface des cellules cibles du VIH un site appelé CCR5, que le virus utilise comme porte d?entrée. ?C?est un grand désenchantement?, commente le professeur Delfraissy. Pour deux des trois molécules étudiées, les essais ont été interrompus pour des problèmes de toxicité.

Les résultats en termes de sécurité et d?efficacité du troisième inhibiteur d?entrée, le maraviroc du laboratoire Pfizer, ont été présentés récemment. Dans cet essai, les patients avaient déjà reçu un traitement antirétroviral et étaient répartis en deux groupes : l?un avait un traitement considéré comme "optimisé", l?autre le même traitement plus le maraviroc. Si les résultats en termes de sécurité et de tolérance semblent satisfaisants, ?il n?y a pas de bénéfice mis en évidence dans le groupe recevant le maraviroc?, constate le professeur Delfraissy.

Les études sur l?allégement du traitement incitent en revanche à l?optimisme. Elles utilisent un inhibiteur de protéase, le lopinavir, renforcé par une petite dose d?un autre inhibiteur de protéase, le ritonavir. Ce traitement est commercialisé sous le nom de Kaletra par la firme Abbott. Deux types d?utilisation sont expérimentés : l?allégement de traitements efficaces déjà engagés et le démarrage du traitement antisida.

Un inhibiteur de protéase

Deux essais ont déjà montré qu?il était possible de simplifier le traitement pour des malades traités depuis longtemps et dont la charge virale est bien contrôlée. Après un an sous traitement allégé, l?efficacité virologique reste bonne. Dans une étude menée en Espagne et présentée à Toronto, 198 malades qui avaient une charge virale indétectable sous trithérapie ont été répartis de manière aléatoire en deux groupes. L?un poursuivait le même traitement, l?autre recevait à la place la monothérapie par lopinavir ?boosté?. Après un suivi sur 48 semaines, la monothérapie donne d?aussi bons résultats que la poursuite de la trithérapie.

Conduit en France par le professeur Delfraissy, qui en a présenté les résultats lors de la conférence, l?essai Monark visait à savoir si ce type de traitement allégé pouvait être utilisé d?emblée. Il incluait 136 malades n?ayant jamais reçu de médicaments anti-VIH et qui, après répartition aléatoire, ont suivi pendant 96 semaines soit une trithérapie classique, soit une monothérapie par lopinavir renforcé par le ritonavir.

L?efficacité était jugée sur les critères virologiques : une charge virale descendue en dessous de 400 copies/ml à la 24e semaine et en dessous de 50 copies/ml à la 48e semaine. Sur le premier critère, l?efficacité est comparable, mais sur le second, la monothérapie n?a pas d?aussi bons résultats. ?On ne peut pas recourir à la monothérapie en première intention chez les patients n?ayant jamais reçu d?antirétroviraux?, conclut le professeur Delfraissy.

Paul BENKIMOUN © Le Monde 2006 Distribué par The New York Times Syndicate