Le Medical Update de mercredi a été consacré à un sujet dont on parle peu en général, sans doute parce qu’on le considère comme scatologique, à savoir la constipation chez l’enfant. Il est revenu au chirurgien pédiatrique Kevin Teerovengadum, médecin depuis 25 ans et chirurgien spécialisé en pédiatrie depuis 20 ans, d’évoquer le sujet. Pour «l’express», il parle de ce trouble de la défécation, qui est en hausse et qui n’est pas toujours sans conséquence chez l’enfant. Ce serait d’ailleurs l’une des causes majeures de consultations médicales ces derniers temps et elle serait principalement due, directement ou indirectement, à l’addiction aux écrans. Avis aux parents.

Quelle est votre définition de la constipation chez l’enfant ?

C’est un enfant qui n’a pas été à la selle pendant plus de trois jours et dont la défécation devient douloureuse.

Donneriez-vous la même définition chez l’adulte

Oui, je donnerais plus ou moins la même définition chez l’adulte.

Quelles sont les causes de la constipation ?

L’une des causes principales est un manque de fibres dans l’alimentation. Les produits de fast-food manquent cruellement de fibres. Les parents ne donnent pas suffisamment de légumes, fruits, céréales et pains complets à leurs enfants. Il n’y a pas beaucoup de fibres dans le pain blanc que l’on a classiquement à Maurice ; c’est quasiment que du sucre. Le pain contenant des fibres est rare. On le reconnaît à la présence de morceaux de céréales dans le pain.

Le riz blanc est tellement traité que presque toutes ses fibres ont été enlevées. On pense que le jus de fruits en brique a un apport en fibres. Or, il est surtout rempli de sucre. Cela ne vaut pas de croquer dans une pomme, manger une banane ou d’autres fruits. Une autre cause de la constipation notable est qu’à Maurice, les enfants ne boivent pas assez d’eau alors qu’on vit pourtant dans un pays chaud. Il faudrait qu’un enfant de sept ans, qui pèse 25 kilos, boive entre 800 ml et un litre d’eau par jour. Pour l’adulte, cela doit être deux litres au quotidien.

Il est dit que les enfants comme les adultes doivent boire beaucoup d’eau au réveil, jusqu’à huit verres parfois. Cette hypothèse se vérifie-t-elle et a-t-elle une incidence sur la défécation ?

Pas vraiment sur la défécation. Lorsqu’on se réveille le matin, on n’a pas bu pendant environ huit heures, car on dormait, et l’on peut être déshydraté. Donc, pour s’hydrater, je recommanderai un verre d’eau le matin au réveil. Ce qu’il faut savoir est que chez les enfants, les selles sortent spontanément jusqu’à un an et demi ou deux ans car ils ne peuvent se retenir. L’apprentissage de la propreté se fait tout doucement. Or, actuellement, les enfants sont tellement absorbés par les écrans – téléphone, tablette, télévision – qu’ils ne prennent pas le temps d’écouter leur corps, de s’arrêter et de prendre le temps d’aller aux toilettes lorsque l’envie se fait sentir.

Quelles sont les conséquences de cette rétention de selles chez l’enfant ?

C’est la même chose chez l’enfant et chez l’adulte. Lorsque l’envie de déféquer se fait sentir et que vous vous retenez, les selles vont devenir grosses et dures – on appelle ça le fécalome – car le côlon va réabsorber l’eau des selles. Finalement, lorsque l’enfant décidera d’aller aux toilettes, ses selles seront dures et la défécation sera douloureuse, pouvant entraîner des fissures anales. Quand c’est le cas, l’enfant aura peur d’aller à la selle et un cercle vicieux va s’installer. Je dirai que l’addiction aux écrans est la première cause de la constipation chez l’enfant de deux à trois ans. À force de se retenir, il peut développer une constipation chronique.

Avez-vous des statistiques par rapport à la constipation chez l’enfant ?

Ce que je peux vous dire, c’est que 20 à 30 % des consultations chez le pédiatre concernent un problème digestif et en premier lieu, la constipation. C’est un motif extrêmement fréquent de consultation. Un autre important motif de consultation est l’obésité infantile, qui est aussi en augmentation et liée à l’alimentation car les enfants consomment trop de sucres rapides et de fast-food. La sédentarité (en partie aggravée par l’addiction aux écrans) aggrave la constipation et, bien sûr, l’obésité. Je le dis et je le répète : je vois un lien fort entre la constipation infantile et l’addiction aux écrans. C’est triste qu’il en soit ainsi dans un pays où il fait bon d’être dehors tout au long de l’année. Nous avons la chance de pouvoir emmener nos enfants dehors pour faire des activités physiques et c’est dommage que nous n’en profitions pas.

Hormis la défécation douloureuse causée par de grosses selles asséchées et retenues, quelles autres complications celles-ci peuvent causer chez l’enfant ?

Elles peuvent causer des problèmes dans le bas-ventre, par exemple, comprimer la vessie et empêcher l’enfant de faire pipi. La contraction du côlon pour essayer d’évacuer les selles dures peut aussi donner des coliques parfois extrêmement douloureuses et c’est ce qui motive les parents à venir aux urgences. Les parents ne se rendent parfois pas compte qu’un enfant qui va à la selle tous les jours mais en petites quantités n’évacue pas la totalité de ses selles et cela cause une accumulation dans le côlon. Les parents pensent que ce n’est pas de la constipation parce que l’enfant va aux toilettes tous les jours. Mais s’il n’évacue pas tout ce qu’il a dans le ventre, il devient constipé.

Existe-t-il des constipations pathologiques ?

Oui. Elles sont liées à des malformations du côlon ou de l’anus ou à l’hypothyroïdie, soit un manque d’hormones thyroïdiennes. Je dirai que 10 % des constipations graves chez l’enfant sont dues à des causes pathologiques comme un anus anormalement placé (anus antéposé) ou trop serré. La constipation pathologique peut aussi être causée par la maladie de Hirschsprung, nommé après le médecin danois éponyme et qui fait qu’une partie du côlon n’a pas les nerfs qu’il faut pour propulser les selles. Dans de tels cas, la constipation est si sévère que les selles accumulées peuvent entraîner une translocation (NdlR, un transfert) de bactéries du côlon au reste de l’organisme avec des risques d’infections graves, voire de septicémie pouvant être fatale.

Quels traitements préconisez-vous dans le cas de la constipation chronique et d’une constipation pathologique causée par une malformation ou par la maladie de Hirschprung ?

Pour une constipation chronique de trois mois, il faut faire des investigations, qui peuvent commencer par un bilan sanguin et une radiographie spéciale, le lavement baryté, qui consiste à injecter une solution par voie rectale à l’enfant, et la radiographie qui suit permet de voir l’anatomie du rectum et du côlon. Je trouve personnellement que dans le cas d’une constipation chez l’enfant, le lavement baryté est plus efficace qu’une colonoscopie, qui peut aussi être pratiquée mais que je trouve moins utile. Avec le lavement baryté, on voit bien le côlon, ses dimensions et ses contractions.

Dans le cas de suspicion de la maladie de Hirschsprung, on fait une biopsie du rectum pour s’assurer de la présence ou de l’absence des cellules nerveuses. Si le colon n’est pas innervé, c’est une maladie de Hirschprung. Certains cas de malformations du côlon ont besoin d’une chirurgie et il faut alors reconstruire la filière colorectale – on doit enlever la partie du côlon dépourvue de cellules nerveuses et reconnecter le côlon à l’anus.

Récemment, pour certaines formes de constipations fonctionnelles chroniques sans malformation et qui ne s’amélioraient pas avec un traitement laxatif oral, j’ai été amené à injecter du botox dans le sphincter interne de l’anus. Ceci est réservé aux enfants qui ont une hypertonie du sphincter, c’est-àdire que lorsqu’ils poussent avec le ventre pour essayer de déféquer, le sphincter ne s’ouvre pas. Lorsque le côlon et le sphincter ne travaillent pas en synergie, on appelle ça la dyssynergie sphinctérienne. Le botox va relâcher le sphincter interne et lorsque l’enfant fera l’effort pour déféquer, le sphincter relâché va s’ouvrir plus facilement et mettra fin au cercle vicieux de rétention – grosses selles dures – défécation douloureuse

Les effets du botox sont plutôt de courte durée. Les enfants concernés sont-ils à nouveau constipés lorsque ses effets s’estompent ?

J’ai remarqué jusqu’ici qu’une seule injection suffisait à briser le cercle vicieux de la constipation.

Quel est votre message aux parents ?

Lorsqu’ils notent une constipation sans cause malformative, le premier changement à faire est de modifier leurs habitudes alimentaires en faisant leur enfant mange plus de fibres, soit plus de légumes et de fruits, et boire plus d’eau. Le jus de pruneaux peut aider aussi. Ensuite, ils doivent être attentifs à leur enfant et dès que celui-ci montre des signes de vouloir aller à la selle, ils doivent l’emmener aux toilettes sans attendre, l’encourager à déféquer et rester avec lui si le besoin se fait sentir.

C’est bien d’instaurer une discipline et d’essayer de faire en sorte que l’enfant aille à la selle tous les jours à la même heure, par exemple, en revenant de l’école après qu’il ait pris un goûter. Je ne dis pas de le faire avant d’aller à l’école car le matin, parents et enfants sont pressés. Les parents doivent être vigilants car parfois, lorsqu’un enfant est constipé de façon chronique, il ne ressent plus l’envie d’aller aux toilettes. Il faut remplacer cette envie par une heure fixe

Chez les enfants, on utilise des laxatifs oraux qui font entrer de l’eau dans le côlon. Il y a aussi des fibres solubles que l’on peut donner en les mélangeant à l’eau et qui aident à évacuer. Les laxatifs stimulants comme le bisacodyl (Dulcolax) ne sont pas trop à conseiller chez l’enfant car ils occasionnent des contractions du côlon et causent de fortes coliques.

Finalement, je dirai aux parents que lorsqu’ils observent une constipation chez un bébé de moins de six mois, ils doivent consulter immédiatement et de ne pas donner de médicaments laxatifs sans prescription médicale. Et faire la même chose lorsqu’ils notent du sang dans les selles de leur enfant ou lorsque le ventre de l’enfant devient gros et dur ou évidemment, si l’enfant vomit et a très mal au ventre.