Depuis ces dernières semaines, La Réunion enregistre un nombre important de contaminations au Covid-19. L’île sœur devrait-elle faire comme Maurice et fermer ses frontières pour enrayer la propagation du nouveau coronavirus ? On fait le point avec notre compatriote, le Dr Reuben Veerapen, chef de service de chirurgie thoracique et vasculaire à la clinique Ste Clothilde, qui est aussi vice-président du Conseil de l’Ordre des médecins à La Réunion. 

Depuis samedi, La Réunion est en zone rouge, soit classée comme zone de circulation active du virus. Qu’est-ce que cela signifie et implique ?
La zone rouge est déclenchée quand les critères suivants atteignent le seuil d’alerte :

1. Le nombre de cas positifs par semaine pour 100 000 habitants, qui doit être supérieur à 50. Or, La Réunion est à plus de 50 cas positifs depuis le 1er septembre 2020.
2. Il y a une tension sur les lits d’hospitalisation, que ce soit en hospitalisation classique ou en réanimation et cela a été le cas durant le week-end du 5 et 6 septembre.  
3. Quand le nombre de passages aux urgences ou à SOS médecins augmente significativement. Nous sommes à une trentaine de passages aux urgences pour suspicion du Covid-19. Il faut noter que la grippe est en retard cette année et que c’est sûrement dû au respect des mesures barrières.
4. Quand le taux de positivité des tests est à 5 %. Pour La Réunion, actuellement, nous sommes à 2,8 %.
5. Quand il y a une tension sur le nombre de tests disponibles sur un département français.
6. Quand le taux de reproduction du virus ou transmissibilité augmente de manière importante.

Le dimanche 6 septembre, après publication de ce décret au journal officiel, La Réunion est passée au rouge avec huit autres départements, soit une trentaine au total sur toute la France, essentiellement du fait du nombre de cas positifs pour 100 000 habitants par semaine. Cela a fait suite, entre autres, à une demande de la communauté médicale depuis trois semaines car il y avait un risque de saturation des lits, avec un nombre croissants de cas. Cette mise en zone rouge entraîne de facto un renforcement des pouvoirs du préfet, qui est le représentant de l’Etat dans chaque département français, pour gérer au mieux la crise sanitaire, en accord avec les élus locaux et sur conseil de l’Agence régionale de santé. Le préfet a le pouvoir de mettre en œuvre deux types de mesures :

1. Administratives : pour limiter les rassemblements publics ou privés (baptêmes, communions, prières, mariages, cérémonies funéraires…), limiter l’accueil dans les espaces recevant du public comme les salles de cinéma, celles de spectacle, limiter les déplacements (en dernier recours).
2. Médicales avec un renforcement des mesures barrières (des communications, des contrôles, et des sanctions, par exemple pour le port généralisé des masques), mieux armer les établissements (en personnel et équipements) pour la prise en charge des malades du Covid-19 et non Covid-19 avec notamment des centres ambulatoires dédiés au Covid-19, qui vont rouvrir, le redéploiement de la stratégie des tests en re-priorisant les patients symptomatiques, les cas contacts, les patients à être opérés, prévoir les équipements de protection en quantité suffisante pour la bonne continuité des soins.

La Réunion compte plus de 2 000 cas positifs au Covid-19 depuis le 11 mars et plusieurs décès. Comment en êtes-vous arrivés là ?
Pour être précis, nous sommes à environ 2 500 cas positifs et avons connu sept décès avec une augmentation de cas essentiellement causée par le retour des vacanciers du mois d’août pour la rentrée scolaire et la reprise du travail. Nous sommes à presque 35 vols par semaine et le virus est certes rentré par l’avion mais maintenant, le taux de positivité des cas autochtones, c’est-à-dire sans rapport avec un cas importé, est largement supérieur aux cas importés, soit 80 % de cas autochtones. 

L’augmentation est liée au fait que le test PCR avant de prendre l’avion a été zappé du 3 au 10 juillet où il n’était pas obligatoire – il y avait un vide juridique à ce sujet – et que le test au septième jour de l’arrivée n’était réalisé que par 30 % des passagers et que ceux-ci n’ont pas respecté la septaine, qui était fortement recommandée mais non obligatoire car considérée comme liberticide et ne permettant pas une égalité de traitement sur l’ensemble du territoire national après les débats à l’assemblée.

Qu’avaient en commun les personnes décédées ? Leur âge avancé ? Un facteur de comorbidité ? Les deux à la fois ?
Les patients décédés étaient pour la plupart des patients âgés de plus de 65 ans avec des comorbidités (diabète, hypertension, obésité…), même si un des patients avait 27 ans. Je n’ai pas de détails par rapport à ce dernier cas. 

Peut-on parler de deuxième vague du Covid-19 ou pas ?
Ce n’est pas à proprement parler une deuxième vague. Il n’y avait que quelques cas à La Réunion jusqu’ici, à peine 400 en cinq mois. L’accélération a commencé en août et on devrait avoir un pic vers novembre-décembre selon les modélisations de l’Institut Pasteur.

La Réunion dispose-t-elle de suffisamment de lits de réanimation et de respirateurs artificiels pour tous les malades ?
En temps normal, nous avons environ une soixantaine de lits disponibles. En rehaussant des lits de soins intensifs ou de soins continus, on passe à 90 lits environ, sans toucher de manière pérenne à l’activité non Covid-19. Actuellement, avec une quinzaine d’hospitalisation en réanimation, on est à 16 % des lits utilisés, en sachant que nous rattrapons les retards de prise en charge du confinement et des retards de diagnostic actuellement. Il faut prévoir de pouvoir fonctionner ainsi pendant les trois à quatre mois à venir. Si les blocs opératoires fermaient tous et les salles de réveil étaient converties en réanimation, on passerait à 150 lits de réanimation mais cela se ferait au détriment de la prise en charge de notre population non Covid-19. 

Quels médicaments sont administrés aux personnes infectées au Covid-19 à La Réunion ?
La technique de prise en charge a changé. On intube moins. On utilise volontiers de la cortisone à partir du huitième jour et de l’oxygène à très fort débit (optiflow), ce qui évite d’engorger nos réanimations et réduisent aussi les délais de réanimation, qui autrefois duraient plus de trois semaines. Nous constatons aussi une épidémiologie différente des malades du Covid-19, qui sont plutôt jeunes, soit dans la tranche d’âge des 20 à 45 ans, qui font moins de complications et donc moins de passage en réanimation. Les patients les plus fragiles et âgés restent chez eux et sortent peu. Par ailleurs, si le personnel qualifié arrivait à manquer, la cellule de crise gouvernementale nous a assurés que les renforts nous seraient envoyés à partir du territoire national en quelques jours.

Que préconisez-vous comme mesure pour contrecarrer la progression du nouveau coronavirus à La Réunion ?
Cela passe essentiellement par un renforcement des gestes barrières en toutes circonstances (masques, lavage des mains… distanciation physique), par la limitation d’évènements festifs et celles des rassemblements en nombre de personnes mais en maintenant une activité économique. Pour les restaurants et c’est déjà le cas, une place sur deux occupée. Il faut faire les jeunes prendre conscience que s’ils ne présentent que rarement des formes graves – plus de 75 % d’entre eux étant asymptomatiques –, ils peuvent être des vecteurs et peuvent contaminer les personnes âgées et vulnérables.

Deux écoles de pensées s’affrontent par rapport aux atteintes du Covid-19 dans l’organisme. Certains disent que le nouveau coronavirus attaque surtout les poumons et d’autres, qu’il s’en prend à la circulation sanguine. Votre avis ?
Le virus entraîne une très grande inflammation avec une atteinte pulmonaire, qui en fait sa gravité et également une inflammation de tous les vaisseaux sanguins, soit les veines et les artères. C’est ce que nous appelons une vascularite. Pour être plus précis, le virus rentre dans les cellules essentiellement par le récepteur ACE2 et entraîne les dégâts que l’on connait et ces récepteurs sont présents sur ces différents sites, d’où la thrombose et l’embolie pulmonaire ou encore les atteintes respiratoires. On meurt moins d’embolie pulmonaire ou de thrombose de nos jours car on connait mieux la maladie et les patients sont d’emblée anticoagulé avec de plus fortes doses d’anticoagulants qu’auparavant. 

Comme traitement, nous utilisons, d’une part, de la cortisone à partir du huitième jour pour cette inflammation quasi généralisée et aussi des antibiotiques du type Rovamycine/Azythromycine. L’intubation reste rare. On préfère l’utilisation de l’oxygène à très fort débit et quelques patients bénéficient d’une circulation extracorporelle dans le cadre d’une défaillance pulmonaire totale, c’est-à-dire que l’on oxygène le sang du patient via une machine extérieure et on met le poumon au repos. Cela se pratique déjà dans les cas des complications de la grippe et on l’a étendu au Covid-19. 

Que pensez-vous du vaccin développé conjointement par l’université d’Oxford et la société pharmaceutique AstraZenaca, qui a d’ailleurs été mis en pause à la suite d’effets secondaires sérieux notés sur un patient ? 
C’est un des vaccins (parmi la dizaine ayant des stratégies de défense différentes) en phase III, c’est-à-dire l’étude du vaccin sur une large population. La phase III permet de mettre en évidence des effets due à des variations interindividuelles non visibles sur des petits échantillons. L’expérimentation a été suspendue et sera examinée par un comité scientifique indépendant. À partir de là, on saura si tout est arrêté ou si l’on poursuit. Le vaccin en cours de développement par Moderna aux États-Unis est également très prometteur. 

De toutes les façons, il ne faut pas se précipiter dans le cadre de la mise sur le marché d’un vaccin car il concernera des milliards d’individus. Il ne faut jamais brûler les étapes. Il faut respecter les protocoles de manière très rigoureuse. L’Organisation mondiale de la santé l’a d’ailleurs rappelé tout récemment. On peut se retrouver avec une autre catastrophe sanitaire à l’échelle mondiale si on découvre des effets secondaires importants non répertoriés en phase II et qui n’apparaissent qu’en phase III. On ignore quand cette pandémie s’arrêtera, peut-être dans un an, peut-être dans deux ans, peut-être plus… Quoi qu’il en soit, il faut apprendre à vivre avec les gestes barrières.

Croyez-vous que la fermeture des frontières soit une solution pour enrayer la propagation du virus à La Réunion et la rendre Covid-free ?
La fermeture des frontières n’est pas la solution. Nous sommes à environ 35 vols par semaine et nous passerons à plus de vols dans les mois à venir. Nous aurons à vivre avec ce virus pendant encore des mois ou des années et nous ne pouvons pas vivre en autarcie. Il faut arriver à contrôler sa diffusion par des restrictions de bon sens (porter le masque, limiter les rassemblements entre autres), mais il ne faut pas s’arrêter de vivre. Le but, c’est que le système de soins puisse prendre en charge les patients Covid-19 et non Covid-19 dans leur intégralité et en évitant les décès. On y arrive tant bien que mal actuellement en restructurant l’organisation de l’offre de soins (centres ambulatoires dédiés au Covid-19, lits d’hospitalisation dédiés, lits de réanimation dédiés, filières dédiés pour les entrées, soins de suite d’hospitalisation, centre d’hébergement si les domiciles ne remplissent pas les critères d’isolement…). Il faut s’adapter et essayer de préserver notre mode de vie au maximum car tout cela doit se faire dans la durée. 

On connaît aussi mieux le virus et pour la France, le comité scientifique ne recommande plus de quatorzaine mais une septaine car la contagion est maximale jusqu’à cinq-six jours puis diminue très rapidement. On a environ 5 % de contaminants après le 5eme jour de la maladie et entre 2 à 4 % après le quatorzième jour. Le gain étant très faible, le gouvernement devrait le valider surtout que cela assurera un meilleur respect de l’isolement. Si le patient est toujours symptomatique, il faudra bien sûr qu’il reste en isolement aux termes de cette période de sept jours. Si, à l’inverse, on décidait de fermer les frontières, tôt ou tard, à l’ouverture, le virus serait amené à circuler à nouveau et on ne fera que relancer le problème dans le temps.